Лумбална болка (етиология, клинична картина, диагностика и лечение)

Най-честите причини за пояснични болки са заболявания на гръбначния стълб, предимно дегенеративно-дистрофични (остеохондроза, деформираща спондилоза) и пренапрежение на мускулите на гърба. В допълнение, различни заболявания на коремната кухина и малкия таз, включително тумори, могат да причинят същите симптоми като дискова херния, компресиращи гръбначния корен.

Неслучайно такива пациенти се обръщат не само към невролози, но и към гинеколози, ортопеди, уролози и преди всичко, разбира се, към областни или семейни лекари.

Етиология и патогенеза на лумбалната болка

Според съвременните концепции най-честите причини за пояснични болки са:

• патологични промени в гръбначния стълб, предимно дегенеративно-дистрофични;
• патологични промени в мускулите, най-често миофасциален синдром;
• патологични промени в коремните органи;
• заболявания на нервната система.

Рисковите фактори за лумбална болка са:

• тежка физическа активност;
• неудобна работна поза;
• нараняване;
• охлаждане, течения;
• злоупотребата с алкохол;
• депресия и стрес;
• професионални заболявания, свързани с излагане на високи температури (по-специално в горещите магазини), радиационна енергия, с резки температурни колебания, вибрации.

Сред вертебралните причини за лумбална болка са:

• исхемия на корена (дискогенен радикуларен синдром, дискогенна радикулопатия), в резултат на компресия на корена от дискова херния;
• рефлекторни мускулни синдроми, които могат да бъдат причинени от дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб.

Определена роля в появата на болки в гърба могат да играят различни функционални нарушения на лумбалния отдел на гръбначния стълб, когато блокове на междупрешленни стави се появяват поради неправилна стойка и тяхната подвижност е нарушена. В ставите, разположени над и под блока, се развива компенсаторна хипермобилност, водеща до мускулен спазъм.

Признаци на остра компресия на гръбначния канал

• изтръпване на перинеалната област, слабост и изтръпване на краката;
• забавяне на уринирането и изхождането;
• при компресия на гръбначния мозък се наблюдава намаляване на болката, редувайки се с усещане за скованост в тазовия пояс и крайниците.

Лумбалната болка в детска и юношеска възраст най-често се причинява от аномалии в развитието на гръбначния стълб. Неразрастването на сводовете на прешлените (spina bifida) се среща при 20% от възрастните. Изследването разкрива хиперпигментация, рождени белези, множество белези и хиперкератоза на кожата в лумбалната област. Понякога има инконтиненция на урината, трофични нарушения, слабост в краката.

Лумбалната болка може да бъде причинена от лумбализация - преход на S1 прешлен по отношение на лумбалния гръбначен стълб - и сакрализация - прикрепването на L5 прешлен към сакрума. Тези аномалии се формират поради индивидуалните характеристики на развитието на напречните процеси на прешлените.

Нозологични форми

Почти всички пациенти се оплакват от болки в гърба. Заболяването се проявява предимно чрез възпаление на заседналите стави (междупрешленни, костно-вертебрални, лумбосакрални стави) и връзки на гръбначния стълб. Постепенно при тях се развива осификация, гръбначният стълб губи своята еластичност и функционална подвижност, става като бамбукова пръчка, крехък, лесно нараним. На етапа на изразени клинични прояви на заболяването подвижността на гръдния кош по време на дишането и като следствие жизнената способност на белите дробове намаляват значително, което допринася за развитието на редица пулмологични заболявания.

Гръбначни тумори

Разграничаване между доброкачествени и злокачествени тумори, произхождащи предимно от гръбначния стълб и метастатични. Доброкачествените гръбначни тумори (остеохондрома, хондрома, хемангиом) понякога са клинично асимптоматични. При хемангиома може да възникне фрактура на гръбначния стълб дори при малки външни влияния (патологична фрактура).

Злокачествените тумори, предимно метастатични, произхождат от простатната жлеза, матката, гърдата, белите дробове, надбъбречните жлези и други органи. Болката в този случай е много по-честа, отколкото при доброкачествените тумори - обикновено упорити, болезнени, влошаващи се при най-малкото движение, лишаващи пациентите от почивка и сън. Характеризира се с прогресивно влошаване на състоянието, увеличаване на общото изтощение, изразени промени в кръвта. От голямо значение за диагнозата са рентгенографията, компютърната томография, ядрено-магнитен резонанс.

Остеопороза

Основната причина за заболяването е намаляване на функцията на жлезите с вътрешна секреция поради независимо заболяване или на фона на общото стареене на тялото. Остеопорозата може да се развие при пациенти, които приемат дълго време хормони, хлорпромазин, противотуберкулозни лекарства, тетрациклин. Радикалните разстройства, придружаващи болки в гърба, възникват от деформация на междупрешленния отвор, а на гръбначния стълб (миелопатия) - поради компресия на радикуломедуларната артерия или фрактура на гръбначния стълб, дори след леки наранявания.

Миофасциален синдром

Миофасциалният синдром е основната причина за болки в гърба. Може да възникне в резултат на пренапрежение (при тежки физически натоварвания), преразтягане и натъртвания на мускулите, нефизиологична поза по време на работа, реакции на емоционален стрес, скъсяване на единия крак и дори плоскостъпие.

Миофасциалният синдром се характеризира с наличието на така наречените "спускови" зони (тригерни точки), натиск върху които причинява болка, често излъчваща в съседни области. В допълнение към синдрома на миофасциалната болка, възпалителните мускулни заболявания - миозитът също могат да причинят болка.

Лумбалната болка често се появява при заболявания на вътрешните органи: язва на стомаха и дванадесетопръстника, панкреатит, холецистит, уролитиаза и др. Те могат да бъдат изразени и имитират картината на лумбаго или дискогенен лумбосакрален радикулит. Съществуват обаче и ясни разлики, поради които е възможно да се разграничи отразената болка от тази, произтичаща от заболявания на периферната нервна система, което се дължи на симптомите на основното заболяване.

Клинични симптоми за лумбална болка

Най-често болките в кръста се появяват на възраст 25–44 години. Разграничете острата болка, траеща, като правило, 2-3 седмици, а понякога и до 2 месеца. , И хронична - повече от 2 месеца.

Компресионните радикуларни синдроми (дискогенна радикулопатия) се характеризират с внезапно начало, често след тежко повдигане, внезапни движения, хипотермия. Симптомите зависят от местоположението на лезията. В основата на синдрома е компресията на корена от дискова херния, която се появява в резултат на дистрофични процеси, които се улесняват от статични и динамични натоварвания, хормонални нарушения, травма (включително микротравматизация на гръбначния стълб). Най-често патологичният процес обхваща области на гръбначните корени от твърдата мозъчна обвивка до междупрешленния отвор. В допълнение към дисковата херния, костни израстъци, рубцови промени в епидуралната тъкан и хипертрофиран ligamentum flavum могат да бъдат включени в травма на корена.

Горните лумбални корени (L1, L2, L3) страдат рядко: те представляват не повече от 3% от всички лумбални радикуларни синдроми. Два пъти по-често се засяга коренът L4 (6%), причинявайки характерна клинична картина: лека болка по вътрешната-долната и предната повърхност на бедрото, медиалната повърхност на подбедрицата, парестезия (чувство на изтръпване, парене, пълзящи пълзи) в тази област; лека слабост на квадрицепсите. Коленните рефлекси продължават, а понякога дори се увеличават. Коренът L5 е най-често засегнат (46%). Болката се локализира в лумбалната и глутеалната област, по външната повърхност на бедрото, пред-външната повърхност на подбедрицата до стъпалото и III-V пръсти. Често се придружава от намаляване на чувствителността на кожата на предната - външна повърхност на крака и сила в екстензора на III - V пръсти. За пациента е трудно да застане на петата. При дългосрочна радикулопатия се развива хипотрофия на предния тибиален мускул и често се засяга коренът S1 (45%). В този случай болката в долната част на гърба излъчва по външно-задната повърхност на бедрото, външната повърхност на подбедрицата и ходилото. Изследването често разкрива хипалгезия на задно-външната повърхност на крака, намаляване на силата на неговия трицепсов мускул и флексорите на пръстите. За такива пациенти е трудно да стоят на пръсти. Има намаляване или загуба на ахилесовия рефлекс.

Вертебрален синдром на лумбален рефлекс

Тя може да бъде остра и хронична. Остра болка в кръста (LBP) (лумбаго, "лумбаго") се появява в рамките на минути или часове, често внезапно поради неловки движения. Пронизваща, стреляща (като токов удар) болка се локализира в долната част на гърба, понякога се излъчва в илиачната област и задните части, рязко се увеличава с кашлица, кихане, намалява в легнало положение, особено ако пациентът намери удобна позиция. Движенията в лумбалния отдел на гръбначния стълб са ограничени, лумбалните мускули са напрегнати, причинява се симптом на Lasegue, често двустранно. По този начин пациентът лежи по гръб с удължени крака. Лекарят едновременно огъва засегнатия крак в колянната и тазобедрената става. Това не причинява болка, тъй като при това положение на крака болният нерв е отпуснат. Тогава лекарят, оставяйки крака сгънат в тазобедрената става, започва да го разгъва в коляното, като по този начин предизвиква напрежение на седалищния нерв, което дава интензивна болка. Острата лумбодиния обикновено продължава 5-6 дни, понякога по-малко. Първата атака завършва по-бързо от следващите. Повтарящите се атаки на лумбаго са склонни да се развиват в хронични PB.

Атипични болки в гърба

Разграничават се редица клинични симптоми, които са нетипични за болки в гърба, причинени от дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб или миофасциален синдром. Тези признаци включват:

• появата на болка в детството и юношеството;
• нараняване на гърба малко преди появата на болка в долната част на гърба;
• болки в гърба, придружени от треска или признаци на интоксикация;
• гръбначен стълб;
• ректум, вагина, двата крака, болка в пояса;
• връзката на болките в кръста с хранене, дефекация, полов акт, уриниране;
• некологична патология (аменорея, дисменорея, вагинално течение), която се появи на фона на болки в гърба;
• повишена болка в долната част на гърба в хоризонтално положение и намаляване във вертикално положение (симптом на Раздолски, характерен за туморния процес в гръбначния стълб);
• постоянно нарастваща болка за една до две седмици;
• крайници и появата на патологични рефлекси.

Методи на изследване

• външен преглед и палпация на лумбалната област, откриване на сколиоза, мускулно напрежение, болка и задействащи точки;
• определяне на обхвата на движение в лумбалния отдел на гръбначния стълб, области на мускулно разхищение;
• изследване на неврологичния статус; определяне на симптоми на напрежение (Lassegh, Wasserman, Neri). [Изследване на симптома на Васерман: флексията на коляното при пациент в легнало положение причинява болка в тазобедрената става. Изследване на симптома на Нери: рязкото навеждане на главата към гърдите на пациент, лежащ по гръб с изправени крака, причинява остра болка в долната част на гърба и по протежение на седалищния нерв. ];
• изследване на състоянието на чувствителност, рефлекторна сфера, мускулен тонус, вегетативни нарушения (подуване, промени в цвета, температурата и влагата на кожата);
• радиография, компютърна или магнитно-резонансна томография на гръбначния стълб.

ЯМР е особено информативен.

• ултразвуково изследване на тазовите органи;
• гинекологичен преглед;
• при необходимост се провеждат допълнителни изследвания: цереброспинална течност, кръв и урина, сигмоидоскопия, колоноскопия, гастроскопия и др.

Лечение

Остра болка в кръста или обостряне на вертебрални или миофасциални синдроми

Недиференцирано лечение. Нежен двигателен режим. При силна болка през първите дни, почивка в леглото и след това ходене на патерици за облекчаване на гръбначния стълб. Леглото трябва да е твърдо, под матрака трябва да се постави дървена дъска. За затопляне се препоръчват вълнен шал, електрическа нагревателна подложка, торбички с нагрят пясък или сол. Благоприятно въздействие имат мехлемите: финалгон, тигър, капсин, диклофенак и др. , Както и горчични мазилки, пипер мазилка. Препоръчва се ултравиолетово облъчване в еритемни дози, пиявици (като се вземат предвид възможните противопоказания), напояване на болезнената зона с етил хлорид.

Анестетичен ефект се осигурява от електрически процедури: перкутанна електроаналгезия, синусоидално модулирани токове, диадинамични токове, електрофореза с новокаин и др. Използването на рефлексотерапия (акупунктура, лазерна терапия, моксибуция) е ефективно; новокаинова блокада, масаж под налягане на задействащите точки.

Медикаментозната терапия включва аналгетици, НСПВС; транквиланти и / или антидепресанти; лекарства, които намаляват мускулното напрежение (мускулни релаксанти). В случай на артериална хипотония, тизанидин трябва да се предписва с голямо внимание поради неговия хипотензивен ефект. При съмнение за подуване на гръбначните корени се предписват диуретици.

Основните аналгетици са НСПВС, които често се използват неконтролируемо от пациентите, когато болката се усилва или рецидивира. Трябва да се отбележи, че продължителната употреба на НСПВС и аналгетици увеличава риска от усложнения от този вид терапия. В момента има голям избор от НСПВС. За пациенти, страдащи от болки в гръбначния стълб, по отношение на наличността, ефикасността и по-малката вероятност от странични ефекти (стомашно-чревно кървене, диспепсия), диклофенак 100–150 mg / ден е за предпочитане от „неселективните" лекарства. вътре, интрамускулно, ректално, локално, ибупрофен и кетопрофен вътре 200 mg и локално, а от „селективно" - мелоксикам вътре 7, 5-15 mg / ден, нимезулид вътре 200 mg / ден.

При лечението на НСПВС могат да се появят странични ефекти: гадене, повръщане, загуба на апетит, болка в епигастралната област. Възможно улцерогенно действие. В някои случаи може да има язви и кървене в стомашно-чревния тракт. Освен това се отбелязват главоболие, световъртеж, сънливост, алергични реакции (кожен обрив и др. ). Лечението е противопоказано при язвени процеси в стомашно-чревния тракт, бременност и кърмене. За предотвратяване и намаляване на диспептичните симптоми се препоръчва прием на НСПВС по време на или след хранене и пиене на мляко. В допълнение, приемането на НСПВС с повишена болка заедно с други лекарства, които пациентът приема за лечение на съпътстващи заболявания, води, както се наблюдава при продължително лечение на много хронични заболявания, до намаляване на придържането към лечението и като следствие от това недостатъчна ефективност на терапията.

Следователно съвременните методи на консервативно лечение включват задължително използване на лекарства, които имат хондропротективен, хондростимулиращ ефект и имат по-добър терапевтичен ефект от НСПВС. Тези изисквания се изпълняват изцяло от лекарството Teraflex-Advance, което е алтернатива на НСПВС за синдром на лека до умерена болка. Една капсула от лекарството Teraflex-Advance съдържа 250 mg глюкозамин сулфат, 200 mg хондроитин сулфат и 100 mg ибупрофен . Хондроитин сулфатът и глюкозаминът участват в биосинтеза на съединителната тъкан, помагайки да се предотврати разрушаването на хрущяла, стимулирайки регенерацията на тъканите. Ибупрофен има аналгетични, противовъзпалителни, антипиретични ефекти. Механизмът на действие се дължи на селективното блокиране на циклооксигеназата (СОХ тип 1 и тип 2) - основният ензим на метаболизма на арахидоновата киселина, което води до намаляване на синтеза на простагландини. Наличието на НСПВС в препарата Teraflex-Advance помага да се увеличи обхватът на движенията в ставите и да се намали сутрешната скованост на ставите и гръбначния стълб. Трябва да се отбележи, че според R. J. Tallarida et al. , Наличието на глюкозамин и ибупрофен в Teraflex-Advance осигурява синергизъм по отношение на аналгетичния ефект на последния. Освен това аналгетичният ефект на комбинацията глюкозамин / ибупрофен се осигурява от 2, 4 пъти дозата на ибупрофен.

След облекчаване на болката е рационално да се премине към прием на Teraflex, който съдържа активните съставки хондроитин и глюкозамин. Teraflex се приема по 1 капсула 3 пъти на ден. през първите три седмици и по 1 капсула 2 пъти на ден. през следващите три седмици.

При по-голямата част от пациентите, когато приемат Teraflex, има положителна тенденция под формата на облекчаване на синдрома на болката и намаляване на неврологичните симптоми. Лекарството се понася добре от пациентите, не са отбелязани алергични прояви. Използването на Teraflex при дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб е рационално, особено при млади пациенти, както в комбинация с НСПВС, така и като монотерапия. В комбинация с НСПВС аналгетичният ефект настъпва 2 пъти по-бързо и необходимостта от терапевтични дози НСПВС постепенно намалява.

В клиничната практика за лезии на периферната нервна система, включително тези, свързани с остеохондроза на гръбначния стълб, се използват широко витамините от група В с невротропни ефекти. Традиционно се използва методът на редуващо се приложение на витамини В1, В6 и В12, 1-2 мл. интрамускулно с ежедневно редуване. Курсът на лечение е 2-4 седмици. Недостатъците на този метод включват използването на малки дози лекарства, които намаляват ефективността на лечението и необходимостта от чести инжекции.

За дискогенна радикулопатия се използва тракционна терапия: тяга (включително под вода) в неврологична болница. В случай на миофасциален синдром след локално лечение (новокаинова блокада, напояване с етил хлорид, анестетични мехлеми), върху мускулите се прилага горещ компрес за няколко минути.

Хронична болка в кръста с вертеброгенен или миогенен произход

В случай на дискова херния се препоръчва:

• носенето на твърд корсет от типа "колан за вдигане на тежести";
• премахване на резки движения и наклонности, ограничаване на физическата активност;
• физиотерапевтични упражнения с цел създаване на мускулен корсет и възстановяване на мускулната подвижност;
• масаж;
• новокаинова блокада;
• рефлексотерапия;
• физиотерапия: ултразвук, лазерна терапия, топлинна терапия;
• интрамускулна витаминна терапия (В1, В6, В12), мултивитамини с минерални добавки;
• за пароксизмална болка се предписва карбамазепин.

Немедикаментозно лечение

Въпреки наличието на ефективни средства за консервативно лечение, съществуването на десетки техники, някои пациенти се нуждаят от хирургично лечение.

Показанията за оперативно лечение се разделят на относителни и абсолютни. Абсолютна индикация за хирургично лечение е развитието на каудалния синдром, наличието на секвестиран херния диск, изразен синдром на радикуларна болка, който не намалява, въпреки продължаващото лечение. Развитието на радикуломиелоишемия също изисква спешна хирургическа интервенция, но след първите 12-24 часа показанията за операция в такива случаи стават относителни, първо, поради образуването на необратими промени в корените, и второ, защото в повечето случаи в По време на мерките за лечение и рехабилитация процесът регресира в рамките на приблизително 6 месеца. Същите периоди на регресия се наблюдават при забавени операции.

Относителните показания включват неефективността на консервативното лечение, повтарящи се ишиас. Консервативната терапия по продължителност не трябва да надвишава 3 месеца. и продължават най-малко 6 седмици. Предполага се, че хирургичният подход в случай на остър радикуларен синдром и неефективността на консервативното лечение е оправдан през първите 3 месеца. след появата на болка за предотвратяване на хронични патологични промени в корена. Относителна индикация са случаите на изключително изразен синдром на болката, когато болковият компонент се променя с увеличаване на неврологичния дефицит.

От физиотерапевтичните процедури в момента широко се използва електрофореза с протеолитичния ензим карипазим.

Известно е, че физиотерапията и масажът са неразделна част от комплексното лечение на пациенти с гръбначни лезии. Терапевтичната гимнастика преследва целите за общо укрепване на тялото, повишаване на ефективността, подобряване на координацията на движенията, повишаване на фитнеса. В същото време специалните упражнения са насочени към възстановяване на определени двигателни функции.